Wniosek o dostęp do informacji publicznej
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
.....................................................................................................................................
Nazwisko i Imię / Jednostka:
.....................................................................................................................................
Nr PESEL / REGON (dane nieobowiązkowe)
.....................................................................................................................................
Adres / numery telefonów (numer telefonu nieobowiązkowy)
.....................................................................................................................................
Na podstawie art. 2 ust. 1 oraz art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zmian.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
|
ٱ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie |
|
ٱ kserokopia |
|
ٱ pliki komputerowe (możliwość uzyskania pliku na dyskietce) |
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres....................................................
ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres**
......................................................................................................................................
ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji wniosku zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.).
..................................................... ....................................................
miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej