2016-04-22

Wniosek o dostęp do informacji publicznej

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

 

.....................................................................................................................................

Nazwisko i Imię / Jednostka:

 

.....................................................................................................................................

Nr PESEL / REGON (dane nieobowiązkowe)

 

.....................................................................................................................................

Adres / numery telefonów (numer telefonu nieobowiązkowy)

 

.....................................................................................................................................

 

Na podstawie art. 2 ust. 1 oraz art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zmian.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

ٱ  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

ٱ  kserokopia

ٱ pliki komputerowe (możliwość uzyskania pliku na dyskietce)

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres....................................................

ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres**

......................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji wniosku zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.).

 

.....................................................                        ....................................................

miejscowość, data                                                                 podpis wnioskodawcy

 

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej